Форма Н-1 ЗАТВЕРДЖУЮ ______________________________________________ (посада, підпис, ім’я, по батькові та прізвище ______________________________________________ роботодавця) "____"__________200_ р (печатка) АКТ №________ про нещасний випадок на виробництві __________________________________________________________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я та по батькові потерпілого) __________________________________________________________________________________________________________________________ (домашня адреса потерпілого) 1.Дата і час нещасного випадку __________________________________________________________________________________________________________________________ (число, місяць, рік) __________________________________________________________________________________________________________________________ (година, хвилина) 2. Підприємство, працівником якого є потерпілий __________________________________________________________________________________________________________________________ (найменування) 2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий: Автономна Республіка Крим, ________________________________________________ область ___________________________________________________________________ район _____________________________________________________________________ населений пункт __________________________________________________________ 2.2 Форма власності _________________________________________________________ 2.3. Орган, до сфери управління _______________________________________________ якого належить підприємство _________________________________________________ 2.4. Найменування і адреса підприємства, ______________________________________ де стався нещасний випадок __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ .5. Цех, дільниця,____________________________________________________________ місце нещасного випадку __________________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Відомості про потерпілого: ___________________________________________ 3.1. Стать: чоловіча, жіноча ________________________________ 3.2. Число, місяць, рік народження___________________________________________ 3.3. Професія (посада) __________________________________________________ розряд (клас)__________________________________________________________ 3.4. Стаж роботи загальний ______________________________________________ 3.5. Стаж роботи потерпілого __________________________________________ за професією (посадою) __________________________________________ 4. Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці: 4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок _______________________________________________ (число, місяць, рік) Проведення інструктажу: 4.2. Вступного ___________________________________________________________ (число, місяць, рік) 4.3. Первинного __________________________________________________________ (число, місяць, рік) 4.4. Повторного __________________________________________________________ (число, місяць, рік) 4.5. Цільового ____________________________________________________________ (число, місяць, рік) 4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) _________________________________________________________________________ (число, місяць, рік) Проходження медичного огляду: __________________________________________ 5.1. Попереднього _________________________________________________________ (число, місяць, рік) 5.2. Періодичного _________________________________________________________ (число, місяць, рік) 6...